Cáncer de mama

Las mamas o senos se componen de grasa, tejido conectivo y glandular. En este tejido se encuentran las glándulas productoras de leche de las que nacen unos 15 ó 20 conductos mamarios, para transportar la leche hasta el pezón, rodeado por la areola. Estos lobulillos y conductos se encuentran en el estroma, un tejido adiposo, en el que también están los vasos sanguíneos y linfáticos. Los tejidos mamarios están conectados, además, con un grupo de ganglios linfáticos, localizados en la axila. Estos ganglios son claves para el diagnóstico del cáncer de mama, puesto que las células cancerosas se extienden a otras zonas del organismo a través del sistema linfático. Cuando se habla de ganglio centinela se alude, precisamente, al ganglio más cercano al lugar donde se localiza el cáncer.

Diagnóstico

La mamografía es una prueba de imagen por rayos X que detecta la presencia del tumor en la mama, antes de que sea perceptible al tacto. Al ser el mejor método de detección, los especialistas recomiendan que todas las mujeres se realicen esta prueba cada año, a partir de los 50-55 años. Estas pruebas pueden completarse con otras más específicas, para detectar la gravedad del cáncer, tales como una resonancia magnética (RM), una ultrasonografía, o una biopsia, en la que se toma parte del tejido afectado para analizar en el laboratorio las características de las células cancerosas.

La incidencia es el número de casos nuevos diagnosticados en un periodo determinado, normalmente anual, en una población concreta.

“El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres de todo el mundo, (a excepción de los tumores cánceres de piel no melanomas).”

Considerando los dos sexos, es el segundo en frecuencia en el mundo después del cáncer de pulmón.

Su incidencia aumenta con el nivel económico. Más de la mitad de los casos se diagnostican en los países desarrollados: 370.000 casos al año en Europa (27,4%) y 230.000 en Norteamérica (31,3%). La prevalencia más baja la tienen países como Japón, Tailandia, Nigeria e India.

La incidencia en España es baja. Es menor que la de Estados Unidos y Canadá, Reino Unido, Paises Bajos, Bélgica, Alemania, Francia y Suiza. Es similar al resto de paises de Europa Mediterránea, Centroeuropeos, Portugal e Irlanda.

La tasa ajustada mundial es de 37,4 casos/100.000 h/año, la de Europa del Norte de 82,5 casos/100.000 h/año, la de Europa del Sur de 62,4 casos/100.000 h/año y la española de 50,9 casos/100.000 h/año. La norteamericana es de 99,4 casos/100.000 h/año mientras que la de países en desarrollo es de 23,8 casos/100.000 h/año.

En España se diagnostican unos 22.000 casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino en nuestro país. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 35 y los 80 años, con un máximo entre los 45 y los 65

Se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama es de, aproximadamente, 1 de cada 8 mujeres.

En España existe una distribución geográfica de incidencia notablemente variable según las provincias. Así en Cataluña la tasa de incidencia es de 83,9 casos /100.000 habitantes, mientras que la media nacional se sitúa en 50,9 casos / 100.000 habitantes.

Muchos factores de riesgo pueden aumentar las probabilidades de llegar a tener cáncer de seno, pero todavía no se sabe exactamente cómo es que algunos de estos factores de riesgo causan que las células se vuelvan cancerosas. Las hormonas parecen desempañar un papel en muchos casos del cáncer de seno, aunque no se conoce totalmente cómo esto ocurre.

El ADN es el químico de cada una de nuestras células que conforma nuestros genes (las instrucciones sobre cómo funcionan nuestras células). Por lo general, nos asemejamos a nuestros padres porque de ellos proviene nuestro ADN. Sin embargo, el ADN afecta algo más que nuestra apariencia.

Síntomas

Los síntomas del cáncer de mama pueden ser de lo más variados (desde un bulto o una inflamación hasta cambios en la piel), y muchos tipos de cáncer incluso no presentan ningún síntoma evidente. Los síntomas similares a los del cáncer de mama pueden ser la consecuencia de afecciones no cancerosas como una infección o quiste.

La autoexploración de mamas debe formar parte de tu rutina de atención médica mensual. Consulta con el médico si experimentas alteraciones en las mamas. Si tienes más de 40 años o tienes alto riesgo de padecer la enfermedad, también debes realizarte una mamografía y someterte a un examen físico con un médico anualmente. Cuanto más temprano se descubre y diagnostica el cáncer de mama, más posibilidades tienes de vencerlo.

La autoexploración y las mamografías son las herramientas más útiles para encontrar bultos sospechosos en los pechos. En general, la técnica de la mamografía facilita la detección de pequeños bultos, difíciles de predecir mediante la palpación de la mama. Este tipo de prueba debe repetirse anualmente a partir de los 45 años.

En la atención del cáncer, a menudo trabajan juntos distintos tipos de médicos para crear un plan de tratamiento integral del paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se conoce como equipo multidisciplinario.

La biología y el comportamiento del cáncer de mama afectan el tratamiento. Algunos tumores son pequeños pero crecen rápidamente, mientras que otros son grandes y crecen con lentitud. Las opciones y recomendaciones de tratamiento dependen de varios factores, entre ellos:

• El estadio y el grado del tumor
• El estado del receptor de hormonas (ER, PR) del tumor y el estado de HER2
• La edad de la paciente, su estado de salud general y sus preferencias
• El estado de la menopausia de la paciente
• La presencia de mutaciones conocidas en los genes hereditarios implicados en el cáncer de mama (BRCA1 o BRCA2)

Si bien el médico adaptará el tratamiento específicamente para cada paciente y tipo de cáncer de mama, hay algunos pasos generales para tratar el cáncer de mama.

Tanto en el caso de DCIS como en el cáncer de mama invasivo de estadio temprano, los médicos por lo general recomiendan cirugía para extirpar el tumor. A fin de asegurarse de extirpar todo el tumor, el cirujano también extraerá una pequeña área de tejido normal que rodea al tumor. Si bien la cirugía apunta a extraer todo el cáncer visible, pueden quedar células microscópicas, ya sea en la mama o en otra parte.

El siguiente paso en el control del cáncer de mama de estadio temprano consiste en reducir el riesgo de recurrencia y en eliminar cualquier célula cancerosa oculta que haya quedado. Denominamos a esto terapia adyuvante. Las terapias adyuvantes incluyen radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida o terapia hormonal (consulte abajo más información sobre estos tipos de tratamiento). La necesidad de terapia adyuvante se determina según un cálculo de la probabilidad de que haya cáncer residual en la mama o el cuerpo. Si bien la terapia adyuvante disminuye el riesgo de recurrencia, no necesariamente lo elimina.

Cuando no es posible realizar cirugía para extirpar el cáncer, es probable que se utilice quimioterapia, terapia dirigida, radioterapia o terapia hormonal.

Cirugía

La cirugía es la extirpación del tumor y el tejido circundante durante una operación. La cirugía también se utiliza para evaluar los ganglios linfáticos cercanos axilares (debajo del brazo). Un oncólogo cirujano es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer a través de la cirugía. En general, cuanto más pequeño es el tumor, más opciones quirúrgicas tienen los pacientes. Los tipos de cirugía incluyen los siguientes:

• Una tumorectomía consiste en la extirpación del tumor y un pequeño margen de tejido normal “limpio” (sin cáncer) alrededor del tumor. Queda la mayor parte de la mama. Para el carcinoma ductal in situ y el cáncer invasivo, en general se recomienda radioterapia de seguimiento en el tejido mamario remanente. La tumorectomía también puede llamarse cirugía con conservación de la mama, mastectomía parcial o mastectomía segmental.
• La mastectomía es la extirpación quirúrgica de toda la mama.

Análisis y extracción del ganglio linfático

Los ganglios linfáticos pueden capturar células cancerosas que se desprendieron del tumor original antes de que fuera extirpado. Es importante determinar si cualquiera de los ganglios linfáticos cercanos a la mama presentan cáncer.

En el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares, el cirujano extirpa diversos ganglios linfáticos que están debajo del brazo y luego un patólogo los examina para detectar la presencia de células cancerosas. La cantidad de ganglios linfáticos extirpados es variable.

Biopsia del ganglio linfático centinela

El procedimiento de biopsia del ganglio linfático centinela permite la extirpación de uno o algunos ganglios linfáticos, reservando un procedimiento más grande de vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares para pacientes cuyos ganglios linfáticos centinela presentan cáncer. El procedimiento menos extenso realizado en los ganglios linfáticos ayuda a reducir el riesgo de linfedema (hinchazón del brazo) y disminuye los problemas de movilidad del brazo y amplitud de movimiento.

La investigación reciente ha demostrado que es posible que no sea necesario realizar el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares en todas las mujeres con cáncer de mama de estadio temprano con cantidades pequeñas de cáncer en los ganglios linfáticos centinela Las mujeres que se sometieron a una tumorectomía y a radioterapia y que tienen tumores pequeños y no más de dos ganglios linfáticos centinela que presentan cáncer podrían evitar el vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares. Esto ayuda a reducir el riesgo de efectos secundarios y no disminuye la sobrevida.

En una biopsia del ganglio linfático centinela, el cirujano busca y extirpa el ganglio linfático centinela (el primero) (en general de uno a tres ganglios) que recibe el drenaje de la mama. Posteriormente, el patólogo examina este ganglio para detectar la presencia de células cancerosas. Para encontrar el ganglio linfático centinela, el cirujano inyecta tinción o un trazador radioactivo en el área del cáncer o circundante al pezón. La tinción o el trazador se trasladan a los ganglios linfáticos, llegando primero al ganglio centinela. El cirujano puede encontrar el ganglio cuando cambia de color (si se utiliza tinción) o emite radiación (si se utiliza el trazador).

Si el ganglio centinela no tiene cáncer, las investigaciones han demostrado que hay una buena posibilidad de que los ganglios próximos tampoco lo tengan y no se lleva a cabo ninguna otra cirugía. Si se observa cáncer en el ganglio linfático centinela, el cirujano podría realizar un vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares para retirar más ganglios y evaluar si presentan cáncer. Esto depende del estadio del cáncer y de la cantidad de cáncer que contenga el ganglio linfático centinela.

La mayor cantidad de pacientes con cáncer invasivo se someterán a la biopsia de ganglio linfático centinela o al vaciamiento de ganglios linfáticos axilares. Para pacientes cuyos ganglios centinela indican cáncer, el vaciamiento de ganglios linfáticos axilares en general se consideran procedimiento estándar, aunque puede no ser necesario en algunas mujeres con cáncer de mama de estadio temprano. Es posible que no se realice una biopsia del ganglio linfático centinela si existe evidencia obvia de cáncer en los ganglios linfáticos antes de la cirugía. En este caso es preferible realizar un vaciamiento total de los ganglios linfáticos axilares. Normalmente, los ganglios linfáticos no se evalúan para determinar la presencia de DCIS, debido a que el riesgo de que el cáncer se haya diseminado es muy bajo. Sin embargo, en pacientes con diagnóstico de DCIS que eligen realizarse una mastectomía, se debe considerar la posibilidad de realizarse una biopsia de ganglio centinela. Si se detecta algo de cáncer invasivo con el DCIS en el momento de la mastectomía, lo que puede suceder ocasionalmente, será necesario evaluar los ganglios linfáticos. Una vez que el tejido mamario se ha extirpado con una mastectomía, no hay manera de realizar un procedimiento en los ganglios linfáticos centinela, debido a que no hay tejido mamario en el cual inyectar la tinción o la sustancia radioactiva. La única opción sería un vaciamiento total de ganglios linfáticos axilares.

Cirugía reconstructiva (plástica)

Es posible que las mujeres que se someten a una mastectomía deseen contemplar la reconstrucción mamaria, que es la cirugía para reconstruir la mama. La reconstrucción puede realizarse con tejidos de otra parte del cuerpo o con implantes sintéticos. Quizá la mujer pueda realizarse el procedimiento al mismo tiempo que la mastectomía (reconstrucción inmediata) o más adelante (reconstrucción tardía). Además, la reconstrucción puede realizarse después de una tumorectomía a fin de mejorar el aspecto de la mama. Para obtener más información, consulte a su médico.

Resumen de las opciones de tratamiento quirúrgico

En resumen, las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen:

• • Eliminación del cáncer de la mama: Tumorectomía (mastectomía parcial), casi siempre seguida de radioterapia o mastectomía, con o sin reconstrucción inmediata.
• • Evaluación de ganglios linfáticos: Biopsia del ganglio linfático centinela o vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares.

Se alienta a las mujeres a hablar con sus médicos sobre qué opción quirúrgica es la correcta. La cirugía más agresiva (como la mastectomía) no siempre es más conveniente y puede provocar complicaciones adicionales. La combinación de tumorectomía y radioterapia presenta un riesgo más elevado de que el cáncer reaparezca en la misma mama o cerca de ella, pero la supervivencia a largo plazo de las mujeres es igual que la de aquellas que se someten a una mastectomía.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de rayos X u otras partículas con alta potencia para matar las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se conoce como radiooncólogo. El tipo más común de tratamiento de radiación se denomina radioterapia de haz externo, que se aplica desde una máquina externa al cuerpo. Cuando el tratamiento de radiación se aplica mediante pequeñas semillas o cápsulas radioactivas, se denomina radioterapia interna o braquiterapia. En general, un régimen (plan) de radioterapia consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un plazo de tiempo determinado.

Después de una tumorectomía, se aplica radioterapia adyuvante con regularidad durante un número determinado de semanas a fin de eliminar las células cancerosas que permanecen cerca del sitio del tumor o en cualquier otra parte de la mama. Esto ayuda a disminuir el riesgo de recurrencia en la mama. De hecho, la investigación reveló tasas de recurrencia del 30% o más sin radioterapia, en comparación con tasas de recurrencia del 10% con el uso de radioterapia.

La radioterapia adyuvante también se recomienda para algunas mujeres después de la mastectomía según el tamaño del tumor, el número de ganglios linfáticos cancerosos debajo del brazo y el ancho del margen de tejido circundante al tumor extirpado por el cirujano.

La radioterapia neoadyuvante es la radioterapia que se aplica antes de la cirugía para disminuir el tamaño de un tumor grande y facilitar su extirpación, aunque esta estrategia raramente se usa.

La radioterapia puede causar efectos secundarios, entre ellos, fatiga, hinchazón de la mama y cambios en la piel. En raras ocasiones, la radiación puede afectar una pequeña parte del pulmón y causar neumonitis (inflamación del tejido pulmonar relacionada con la radiación). En el pasado, cuando se utilizaban equipos y técnicas de radiación antiguos, las mujeres que recibían tratamiento contra el cáncer de mama del lado izquierdo del cuerpo tenían un leve aumento del riesgo de trastornos cardíacos a largo plazo. Las técnicas modernas pueden evitar ahora que la mayor parte del corazón sufra daños provocados por la radiación. Si bien se piensa que la exposición a la radiación puede ser un factor de riesgo de cáncer al cabo de varios años, menos de uno de cada 500 supervivientes desarrollan un tipo de cáncer diferente al cáncer de mama (en general, un tipo de cáncer llamado sarcoma) en el área en que fueron tratados.

Programa de radioterapia

La radioterapia estándar después de una tumorectomía es la radioterapia con haz externo aplicada a diario durante cinco días por semana (de lunes a viernes) durante seis a siete semanas. Este programa generalmente incluye radioterapia en toda la mama primero durante cuatro semanas y media o cinco, seguida de un tratamiento más focalizado en el sitio del tumor en la mama para los tratamientos restantes.

Esta parte focalizada del tratamiento, llamada refuerzo, se realiza de manera rutinaria para mujeres con cáncer de mama invasivo a fin de reducir el riesgo de una recurrencia en la mama. Las mujeres con DCIS también pueden recibir el refuerzo. Sin embargo, para las mujeres con bajo riesgo de recurrencia, el refuerzo puede ser opcional. Es importante analizar este enfoque de tratamiento con su médico.

Si hay evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos axilares, es posible que también se aplique radioterapia en los ganglios linfáticos del cuello o la axila cerca de la mama o la pared torácica.

Habitualmente, las pacientes que se someten a una mastectomía no requieren radioterapia. Sin embargo, en el caso de pacientes con tumores grandes, diversos ganglios linfáticos cancerosos o cáncer que afecta la piel o la pared torácica, el médico puede recomendar radioterapia después de una mastectomía. La radioterapia se aplica en la pared torácica por cinco días (de lunes a viernes) durante cinco a seis semanas.

Se ha observado un interés cada vez mayor en regímenes de radiación más recientes para reducir la duración del tratamiento de seis a siete semanas a períodos de tres o cuatro semanas. En un método (denominado radioterapia hipofraccionada), se aplica en toda la mama una dosis diaria más elevada, para que la duración total del tratamiento se acorte a tres o cuatro semanas. Esto también puede combinarse con una dosis más elevada administrada en el lugar del tumor de la mama, ya sea durante o después de los tratamientos de radiación en toda la mama. Estudios clínicos de Canadá y el Reino Unido han demostrado que estos programas más breves ofrecen una seguridad similar y controlan el cáncer tan bien como los programas más prolongados de radioterapia en pacientes con cáncer de mama con ganglios linfáticos negativos. Estos programas más breves probablemente reciban más aceptación en los Estados Unidos y constituyen una forma de mejorar la comodidad y el tiempo requerido para completar un ciclo de radiación.

Radiación parcial de la mama

La radiación parcial de la mama (PBI, por sus siglas en inglés) es aquella que se aplica directamente en el área del tumor, por lo general después de una tumorectomía, y no en toda la mama, como se hace habitualmente con la radioterapia estándar. Al dirigir la radiación al área del tumor en forma más directa, habitualmente se reduce el tiempo que las pacientes deben someterse a radioterapia. Sin embargo, sólo algunas pacientes pueden ser aptas para recibir PBI. Aunque los resultados preliminares han sido prometedores, la radiación parcial de la mama todavía se encuentra en etapa de estudio. Es tema de evaluación en un estudio clínico a gran escala realizado en todo el país, y aún están pendientes los resultados de seguridad y eficacia en comparación con la radioterapia estándar. Este estudio ayudará a determinar qué pacientes y qué tumores son los mejores candidatos para la PBI.

La PBI puede realizarse con radioterapia con haz externo estándar focalizada en el lugar del que se extirpó el tumor y no en toda la mama, o bien, puede realizarse mediante braquiterapia. La braquiterapia consiste en el implante de pequeñas cápsulas radioactivas en el sitio del tumor mamario o cerca de él, o dentro de catéteres plásticos insertados temporalmente en la mama. La mayoría de los tipos de braquiterapia en la mama se relacionan con tratamientos cortos, que abarcan de una dosis a una semana.

Radioterapia de intensidad modulada

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés) es un método más avanzado para aplicar radioterapia con haz externo en la mama. La intensidad de la radiación dirigida a la mama se modifica para apuntar al tumor con mayor precisión, distribuir en forma uniforme la radiación en todo el tejido mamario y evitar el daño en el tejido sano más de lo que permite el tratamiento con radiación tradicional. La IMRT puede reducir la dosis para órganos adyacentes importantes, como el corazón y los pulmones, y reducir el riesgo de algunos efectos secundarios inmediatos, como la descamación de la piel durante el tratamiento. Esto puede ser particularmente importante para las mujeres con mamas de tamaño medio a grande, que corren mayor riesgo de sufrir efectos secundarios como quemaduras y descamación, en comparación con las mujeres que tienen mamas más pequeñas. La IMRT también puede ayudar a reducir los efectos a largo plazo en el tejido mamario que eran frecuentes con las técnicas de radiación anteriores, como endurecimiento, hinchazón o decoloración.

Consideraciones sobre la radioterapia adyuvante para pacientes de mayor edad o con tumores pequeños

Estudios recientes han analizado las consecuencias de no utilizar radioterapia en mujeres de 70 años o mayores, o en aquellas con un tumor de tamaño pequeño. En general, estos estudios demuestran que la radioterapia reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de mama en la misma mama, en comparación con ninguna radioterapia, pero no afecta la supervivencia total. Las guías de la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN, Red Nacional Integral sobre el Cáncer) siguen recomendando la radioterapia como la opción estándar después de la tumorectomía. Sin embargo, también indican que las mujeres con características especiales del tumor o en situaciones personales especiales (por ejemplo, tener 70 años o más y desarrollar otras afecciones que pudieran limitar la expectativa de vida a un plazo de cinco años, un tumor de tamaño pequeño, ninguna evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos o márgenes quirúrgicos, y un cáncer positivo para ER) podrían razonablemente optar por no someterse a radioterapia y utilizar terapia hormonal sola después de la tumorectomía, en caso de estar dispuestas a aceptar un leve aumento en la tasa de riesgo de recurrencia local.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de medicamentos para destruir las células cancerosas, generalmente al inhibir su capacidad para proliferar y dividirse. La quimioterapia sistémica se administra a través del torrente sanguíneo para que alcance las células cancerosas de todo el cuerpo. El profesional que receta este tratamiento es un oncólogo clínico, un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer con medicamentos.

La quimioterapia puede administrarse por vía intravenosa (inyectada en una vena) o, en ocasiones, por vía oral (por la boca), y generalmente se administra en ciclos. La quimioterapia puede administrarse antes de la cirugía para reducir el tamaño de un tumor grande y el riesgo de recurrencia, o después de la cirugía para reducir el riesgo de recurrencia. La quimioterapia también se administra con frecuencia en el momento de la recurrencia del cáncer de mama metastásico.

La quimioterapia puede administrarse con diversos programas, según lo que haya funcionado mejor en los estudios clínicos con cada tipo de quimioterapia en particular. Un régimen de quimioterapia adyuvante (programa) consiste en un programa de tratamiento específico de medicamentos que se administran en intervalos repetidos durante un período de tiempo definido. Se puede administrar una vez por semana, una vez cada dos semanas (esto se denomina “dosis densa”), una vez cada tres semanas e incluso una vez cada cuatro semanas.

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del paciente y del medicamento y la dosis que se utilicen, pero pueden incluir fatiga, riesgo de infección, caída del cabello, náuseas, vómitos, pérdida del apetito y diarrea. Estos efectos secundarios suelen desaparecer una vez finalizado el tratamiento. En casos excepcionales, pueden presentarse efectos secundarios a largo plazo, como daño cardíaco o neurológico o cánceres secundarios, pero los estudios han revelado que estos efectos secundarios no reducen el tiempo de vida de las mujeres.

Un paciente puede recibir un medicamento por vez o combinaciones de diferentes fármacos al mismo tiempo. La investigación ha demostrado que la combinación de ciertos medicamentos a veces es más efectiva que un medicamento solo para el tratamiento adyuvante. Los siguientes medicamentos o combinaciones de medicamentos pueden utilizarse como terapia adyuvante para tratar el cáncer de mama:

• Ciclofosfamida (Cytoxan Clafen, Neosar)
• Metotrexato (varias marcas comerciales)
• Fluorouracilo (5-FU, Adrucil)
• Doxorrubicina (Adriamycin)
• Epirrubicina (Ellence)
• Paclitaxel (Taxol)
• Docetaxel (Docefrez, Taxotere)
• CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-FU)
• CAF (ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-FU)
• CEF (ciclofosfamida, epirrubicina y 5-FU)
• EC (epirrubicina y ciclofosfamida)
• AC (doxorrubicina y ciclofosfamida)
• • TAC (docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida)
• • AC seguida de T (doxorrubicina y ciclofosfamida, seguida de paclitaxel o docetaxel)
• • TC (docetaxel y ciclofosfamida)

Terapia hormonal

La terapia hormonal ayuda a controlar un tumor con resultados positivos en análisis de receptores de estrógeno o progesterona, tanto en cáncer de estadio temprano como en el metastásico. Este tipo de tumor usa hormonas para estimular su crecimiento, que generalmente puede hacerse más lento al bloquear las hormonas. Si el tumor es positivo para el receptor de hormonas (positivo para ER o positivo para PR; ver la sección titulada Diagnóstico), el tratamiento hormonal adyuvante puede utilizarse solo o después de la quimioterapia.

El tamoxifeno es un medicamento que bloquea el estrógeno e impide su fijación a las células del cáncer de mama. Resulta efectivo para reducir el riesgo de recurrencia en la mama que tenía cáncer, el riesgo de desarrollar cáncer en la otra mama y el riesgo de recurrencia a distancia. También está aprobado para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo de desarrollar la enfermedad y para la reducción de la recurrencia local de DCIS.

El tamoxifeno viene en forma de pastillas que se toman diariamente. Los efectos secundarios del tamoxifeno incluyen sofocos; sequedad, secreción o sangrado vaginal; un pequeño aumento del riesgo de cáncer de útero (endometrial) y sarcoma uterino; y aumento en el riesgo de coágulos sanguíneos. Sin embargo, el tamoxifeno mejora la salud ósea y los niveles de colesterol, y puede ser efectivo para las mujeres tanto premenopáusicas como posmenopáusicas.

El inhibidor de la aromatasa (AI, por sus siglas en inglés) disminuye la cantidad de estrógeno en mujeres posmenopáusicas, ya que bloquea la enzima de la aromatasa, necesaria para producir estrógeno. Entre estos medicamentos se incluyen el anastrozol (Arimidex), el exemestano (Aromasin) y el letrozol. Todos los inhibidores de la aromatasa vienen en forma de pastillas que se toman diariamente. Los efectos secundarios de los inhibidores de la aromatasa pueden ser dolor articular y muscular, sofocos, sequedad vaginal, un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas (huesos quebrados), y aumentos del colesterol. Los estudios clínicos muestran que los tres fármacos inhibidores de la aromatasa funcionan igual de bien y que tienen efectos secundarios similares. Sin embargo, estos medicamentos no son adecuados para las mujeres que no han pasado por la menopausia.

Las mujeres que han pasado por la menopausia y a quienes se les recetó la terapia hormonal tienen varias opciones: tomar tamoxifeno o un AI durante cinco años, comenzar el tratamiento con tamoxifeno durante dos a tres años y luego cambiar a unAI para lo que se denomina terapia extendida.

Suprimir la función de los ovarios, o ablación ovárica, puede ser otra posibilidad para las mujeres con cáncer de mama positivo para ER que todavía no han pasado por la menopausia y que no están lo suficientemente bien de salud para otros tratamientos, o que deciden no recibir otros tratamientos. Esto se puede realizar de forma temporal con medicamentos llamados análogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH, por sus siglas en inglés). La goserelina (Zoladex) y el leuprolide (Lupron, Viadur) son medicamentos inyectables que pueden suprimir a los ovarios de uno a tres meses. En algunos casos, también se puede considerar la extirpación quirúrgica de los ovarios (ooforectomía) o la radiación en los ovarios, que son formas permanentes de supresión ovárica.

El tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa también se utilizan con frecuencia para tratar las recurrencias metastásicas. Además, el fulvestrant (Faslodex) es una terapia hormonal aprobada para pacientes con cáncer metastásico. El fulvestrant pertenece a una clase denominada reguladores negativos selectivos de los receptores de estrógeno (SERD, por sus siglas en inglés). A diferencia de las otras terapias hormonales orales utilizadas para tratar el cáncer de mama, el fulvestrant se aplica mensualmente por inyección intramuscular. Sus efectos secundarios incluyen síntomas menopáusicos, como sofocos y sequedad vaginal.

Cáncer de mama recurrente

Una vez finalizado el tratamiento y lograda la remisión (ausencia de síntomas de cáncer, que también se conoce como “sin pruebas de enfermedad” o NED, por sus siglas en inglés), hable con su médico acerca de la posibilidad de que el cáncer regrese. A muchos supervivientes les preocupa o inquieta que el cáncer regrese.

Si el cáncer regresa después del tratamiento original, recibe el nombre de cáncer recurrente. Puede reaparecer en el mismo lugar (recurrencia local), en la pared torácica (recurrencia regional) o en otro sitio, incluso en órganos distantes como los pulmones, el hígado o los huesos (recurrencia distante). Se considera con frecuencia que una recurrencia local o regional se puede curar con tratamiento adicional. La recurrencia metastásica (a la distancia) en general se considera incurable, pero frecuentemente es tratable. Algunos pacientes viven años después de una recurrencia metastásica de cáncer de mama.

Por lo general, la recurrencia se detecta cuando una persona presenta síntomas. Estos síntomas dependen del lugar en el que ha recurrido el cáncer y pueden incluir:

• Un nódulo bajo el brazo o a lo largo de la pared torácica
• Dolor en los huesos o fracturas, que son signos posibles de una metástasis ósea
• Dolor de cabeza o convulsiones, posibles signos de metástasis cerebral
• Tos crónica o dificultad para respirar, lo que puede ser un síntoma de metástasis pulmonar
• Dolor abdominal o ictericia (color amarillo en la piel y los ojos), que puede asociarse con metástasis hepática

Otros síntomas pueden estar relacionados con la ubicación de las metástasis y pueden incluir cambios en la visión, alteración en los niveles de energía, sensación de malestar o fatiga extrema. Con frecuencia, se recomienda una biopsia del tumor de la recurrencia para establecer con certeza el diagnóstico y controlar la presencia de ER, PR y el estado de HER2, ya que es posible que esto haya cambiado desde el momento del diagnóstico original.

Si una mujer tiene una recurrencia, volverá a comenzar un ciclo de pruebas para obtener toda la información posible sobre la recurrencia. Después de realizados los estudios, usted y su médico conversarán sobre las opciones de tratamiento. A menudo, el plan de tratamiento incluirá las terapias descritas anteriormente (como cirugía, quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida o terapia hormonal), pero quizás se combinen de un modo diferente o se administren con otra pauta. Su médico también puede sugerir estudios clínicos que estén evaluando métodos nuevos para tratar este tipo de cáncer recurrente.

El tratamiento del cáncer de mama recurrente depende de los tratamientos previos, del tiempo transcurrido desde el diagnóstico original y de las características del tumor (como la presencia de ER, PR y el estado de HER2).

• Para mujeres que presentan recurrencia local en la mama después del tratamiento inicial con tumorectomía y radioterapia adyuvante, el tratamiento es la mastectomía. En general el cáncer se extirpa completamente con este tratamiento.
• Para mujeres con recurrencia local o regional en la pared torácica después de una mastectomía inicial, el tratamiento consiste en extirpación quirúrgica de la recurrencia seguida de radioterapia en la pared torácica y los ganglios linfáticos, a menos que ya se haya aplicado radioterapia (habitualmente, no se puede aplicar una dosis total en la misma zona más de una vez).